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　　2024年，陸豐市醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十屆三中全會精神，在市委、市政府的正確領導和上級部門的關心指導下，按照準確把握新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構建新發(fā)展格局的要求，聚焦深化拓展“深學爭優(yōu)、敢為爭先、實干爭效”行動目標要求，以法治機關建設為載體，以制度健全為保障，以法治能力提升為抓手，認真貫徹落實黨中央全面依法治國決策部署，認真學習黨中央、國務院法治建設“一規(guī)劃兩綱要”，嚴格按照《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》、《廣東省法治政府建設實施綱要》、《中共陸豐市委全面依法治市委員會2024年工作要點主要事項分工方案》和《中共陸豐市委全面依法治市委員會2024年工作要點》（陸法治辦〔2024〕2號）等文件要求，切實強化醫(yī)療保障各項職能，全力推動醫(yī)保事業(yè)在法治軌道上穩(wěn)健前行，現(xiàn)將本年度法治政府建設情況報告如下：

　　一、深入學習貫徹習近平總書記重要講話重要指示精神，深入學習黨的二十大和二十屆三中全會關于法治建設重大部署的情況以及貫徹落實措施。

　　（一）深入打造法治學習新體系，加強黨對法治政府建設的領導。局黨組高度重視依法行政工作，牢固樹立依法行政理念，堅持把法治建設擺在全局工作的重要位置，完善領導法治建設的體制機制，明確工作任務，將法治建設工作納入全局重要議事日程，定期研究部署法治建設工作，做到與重點工作“同部署、同推進、同督促”，確保法治建設工作有序開展，將習近平法治思想特別是總書記對醫(yī)療保障工作的指示批示、列入重點學習內(nèi)容，學法堅持集中領學與分散自學相結合，并通過理論學習中心組學習、“三會一課”、主題黨日等多種形式，將各項法律法規(guī)、規(guī)章的學習，貫穿年度學法全過程，將新修訂的《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》作為重點內(nèi)容納入其中，深入學習習近平法治思想和中央全面依法治國工作會議精神，進一步強化領導干部和公職人員依法行政意識，提升依法行政能力。

　　（二）堅持黨的全面領導，強化黨組成員引領法治建設作用。我局建立“主要領導親自抓、分管領導具體抓、各股室參與”的工作機制，始終將法治建設主體責任扛在肩上、抓在手上、落在實處，認真落實《黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規(guī)定》和市委市政府有關工作要求，局法治工作領導小組認真履行職責，充分發(fā)揮領導干部法治建設的帶頭引領作用，形成了“一把手”親自抓，分管領導具體抓，業(yè)務辦公室各負其責、各司其職、相互配合的良好工作格局。

　　二、推進法治政府建設的主要舉措和成效

　?。ㄒ唬╈柟谭€(wěn)定基本醫(yī)療保障

　　我局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施全民參保計劃，強化部門聯(lián)動，加快補齊短板，分類精準施策，優(yōu)化參保結構，提高參保質量，維護群眾依法參保權益，在高質量發(fā)展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂鞏固，截至2024年12月底，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費人數(shù)115.1341萬人，職工醫(yī)保參保繳費人數(shù)6.3203萬人，參保覆蓋率高達97.72%。

　　（二）醫(yī)保公共服務持續(xù)優(yōu)化

　　醫(yī)保公共服務作為社會保障體系的重要組成部分，直接關系到廣大人民群眾的切身利益，我局高度重視醫(yī)保公共服務的優(yōu)化工作，通過一系列改革措施，不斷提升醫(yī)保服務的便捷性、高效性和普惠性：一是服務標準化與規(guī)范化，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務中心完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦高頻政務服務事項的同要素管理、無差別受理、同標準辦理，進一步提高我市醫(yī)保經(jīng)辦能力和群眾服務滿意度。二是服務渠道拓展與融合，我局科學配置“線上+線下”雙渠道服務內(nèi)容，線上高起點推進醫(yī)保標準化信息化建設，加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，用好醫(yī)保電子憑證提升公共服務能力，參保人可通過粵醫(yī)保、粵省事、善美村居等多渠道辦理查詢、異地就醫(yī)備案、參保繳費等業(yè)務，線下高質量推動醫(yī)保服務平臺架設，在各鎮(zhèn)（街、場、星都）黨群服務中心設立醫(yī)保專項服務窗口，引導各地結合實際情況，普及行政審批服務“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦、自助辦”，以“服務同質化、業(yè)務標準化、經(jīng)辦規(guī)范化”為切入點，提供全面優(yōu)質的醫(yī)保經(jīng)辦服務，極大提升了業(yè)務辦理的便捷度。三是探索醫(yī)保宣傳工作創(chuàng)新賦能。我局深入調(diào)研醫(yī)保政策宣傳工作在基層成效的孵化反哺，搭建醫(yī)保宣傳立體框架，以宣傳廣度拔高征繳任務“數(shù)量”，以宣傳深度鞏固征繳民心“質量”，多維度、多層次、多形式開展醫(yī)保政策宣傳工作，發(fā)動解決服務群眾“最后一公里”，得到群眾一致好評。

　?。ㄈ┽t(yī)保待遇水平穩(wěn)步提升

　　一是貫徹落實職工門診共濟政策：從2022年10月1日起，我市職工醫(yī)保參保人普通門診待遇年度最高支付限額由原來的200元/年調(diào)整為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，每年逐步調(diào)整，2023年度最高支付限額為1647元，2024年度最高支付限額為1729元，2025年度最高支付限額為1787元。

　　二是落實醫(yī)療救助待遇保障工作。根據(jù)《汕尾市醫(yī)療救助實施細則》相關規(guī)定，于2024年1月1日起開始實施。將醫(yī)療救助包括包括初次救助和傾斜救助，其中經(jīng)初次救助后個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。以在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的個人自負費用和自費費用為基數(shù)：一是特困人員、孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童傾斜救助均不設年度救助起付標準和年度救助限額，救助比例為100%；二是其他救助對象傾斜救助，設定年度救助起付標準為3000元，在年度救助限額內(nèi)按80%比例給予救助。

　　三是推進村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結算工作：按照省、市統(tǒng)一部署，加快推進全市符合條件的村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結算，進一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)保結算管理。推進“村醫(yī)通”手機APP醫(yī)保結算工作，探索醫(yī)保系統(tǒng)以新渠道向鎮(zhèn)村延伸，實現(xiàn)村衛(wèi)生站零成本納入醫(yī)保定點，村醫(yī)僅需一部智能手機即可為群眾在家門口看病辦理醫(yī)保結算服務，打通醫(yī)保服務“最后一公里”，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保服務能力，更好滿足農(nóng)村群眾基本醫(yī)療保障需求。

　?。ㄋ模┽t(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加強

　　今年以來，我局不斷強化定點醫(yī)藥機構和參保群眾的打擊欺詐騙保意識，切實維護醫(yī)保基金安全，營造了全社會共同維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

　　一是做好醫(yī)保法治宣傳。組織醫(yī)保政策宣傳和典型案例曝光，加強法律法規(guī)教育，規(guī)范舉報流程，暢通舉報渠道，落實舉報獎勵，營造全社會參與監(jiān)管的氛圍。并積極動員定點醫(yī)藥機構主動開展自查自糾，2024年以來，自查自糾共退回醫(yī)?；?16.14萬元。

　　二是強化監(jiān)管力度，筑牢基金監(jiān)管“安全防線”。通過開展日常監(jiān)管、專項檢查等形式，推進監(jiān)管工作常態(tài)化。將打擊欺詐騙保貫穿到基金監(jiān)管工作全過程，發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴懲一起、曝光一起，堅決做到“零容忍”，扎實推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作高效運行，做到打擊與懲戒并重，筑牢監(jiān)管常態(tài)化基礎。2024年我局共檢查定點醫(yī)藥機構164家，其中，藥店131家，醫(yī)院33家，實現(xiàn)100%全覆蓋；并已完成了全市定點醫(yī)療機構2024年專項整治工作，2024年以來共處理案件48宗，退回醫(yī)?；?35.01萬元，已結案30宗，處罰款23宗共計690.98萬元。

　　（五）推進醫(yī)保標準化和信息化建設

　　一是大力推廣醫(yī)保碼就醫(yī)全流程應用，認真組織開展醫(yī)保碼就醫(yī)購藥全流程應用“走流程、找堵點”活動，收集全市定點醫(yī)藥機構醫(yī)保碼就醫(yī)購藥全流程情況表并進行審核并通過醫(yī)保碼“走流程、找堵點”活動填報入口集中上報國家醫(yī)保平臺。二是大力推廣應用醫(yī)保移動支付。目前我市申請接入3家，分別為陸豐市人民醫(yī)院、陸豐市婦幼保健院、陸豐市甲子人民醫(yī)院。陸豐市人民醫(yī)院、陸豐市婦幼保健院已正式上線應用，宣傳推廣應用效果良好；陸豐市甲子人民醫(yī)院已通過申請但未完成改造。三是加大醫(yī)保電子憑證應用推廣力度。動員兩定醫(yī)藥機構引導參保人優(yōu)先使用醫(yī)保碼購藥就醫(yī)結算，大力提高醫(yī)保碼結算率。四是按照汕尾市醫(yī)療保障局《關于開展國家醫(yī)療保障信息15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準貫標驗收工作的通知》及相關文件精神，大力推進全市兩定醫(yī)藥機構信息業(yè)務編碼標準貫標工作，目前，我市貫標標準化工作已進入常態(tài)化動態(tài)維護階段。五是深入開展醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作，制定追溯碼信息采集和應用實施方案，并督導我市兩定機構開展試點，按照相關接口文檔及指引完成系統(tǒng)接入及追溯碼信息的采集和上傳；目前我市婦幼保健院、東海街道社區(qū)衛(wèi)生院服務中心、博美鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、潭西鎮(zhèn)衛(wèi)生院、汕尾民康精神康復醫(yī)院已完成醫(yī)保藥品耗材追溯碼接口改造工作，接下來將督促其他定點醫(yī)療機構盡快完成醫(yī)保藥品耗材追溯碼改造工作，敦促我市定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作，持續(xù)跟進本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保藥品耗材追溯碼工作情況。六是深入推動我市33家定點醫(yī)療機構應用智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒、事中預警功能。

　?。┽t(yī)保干部隊伍能力全面提升

　　為進一步鞏固全面從嚴治黨工作成果，充加強黨風廉政陣地建設，我局立足高站位、堅持高標準、體現(xiàn)高格局，通過“四個一”方式組織開展基層行政執(zhí)法、司法領域突出問題專項整治專項警示教育活動，并取得較好成效。同時，我局定期組織局干部職工及各定點醫(yī)藥機構業(yè)務人員參加相關醫(yī)保綜合業(yè)務能力培訓，同時以“解民憂”為出發(fā)點，以“轉作風”為著力點，加強行風建設，落實首問負責制、一次性告知制、限時辦結制、責任追究制等工作制度，通過精簡流程、優(yōu)化服務，加強人才隊伍建設。

　　三、推進法治政府建設存在的不足

　　自法治政府建設以來，我局不間斷加大工作力度，全力推進法治政府建設工作，全市醫(yī)療保障工作法治化建設和執(zhí)法水平有一定程度上提高，但也存在不足的地方：

　　（一）基層醫(yī)保法治體系建設土壤”缺乏“肥力”。受當前社會經(jīng)濟情況、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均等因素影響，我市各鎮(zhèn)街軟硬件配備情況差異較大，對醫(yī)療保障政策法規(guī)的系統(tǒng)學習研究還需繼續(xù)深入和完善，運用法治思維分析問題和解決問題的能力仍有待提升，同時部分群眾對切身利益重點領域了解甚少，對醫(yī)保政策的執(zhí)行和推廣不理解、不接納，缺乏主動參與法治政府建設的積極性，影響了醫(yī)保法治體系的建設進度和推進力度。

　?。ǘ┤藛T不足與業(yè)務能力縱深度待加強。醫(yī)療保障行政執(zhí)法領域存在執(zhí)法人員不足的問題，結合當前我市定點醫(yī)藥機構數(shù)量多、分布廣的實際情況，導致難以保障基本執(zhí)法的需求，這直接影響了執(zhí)法工作的覆蓋面和深度；我局在編工作人員大多非法學專業(yè)背景，個別干部職工對依法行政工作的重要性認識不足，對個別法律法規(guī)條例掌握不夠準確，理解不夠透徹，運用不夠熟練，業(yè)務知識有待進一步加強，執(zhí)法水平有待進一步提高。

　?。ㄈ┱展_和宣傳有待提高。醫(yī)療保險政策復雜多變，涉及人群廣，我局在工作日常動態(tài)宣傳、相關政策文件解讀、法治文化宣傳方面做得還不夠充分，宣傳手段不夠創(chuàng)新、內(nèi)容載體不夠豐富，法治宣傳效果不夠明顯。

　?。ㄋ模┮婪ㄐ姓芰头ㄖ嗡季S有待進一步提高，主要原因是行政執(zhí)法力度不夠，執(zhí)法人員缺少系統(tǒng)的行政法規(guī)培訓，對政策的把握能力不高，對醫(yī)療保障政策法規(guī)的系統(tǒng)學習研究還需繼續(xù)深入和完善。

　　四、法治政府建設工作的安排和打算

　　我局將繼續(xù)圍繞法治政府建設相關要求，開拓新思路，改進和創(chuàng)新工作觀念、工作措施，持續(xù)推進法治政府建設。

　　（一）完善制度建設，推動依法行政向縱深發(fā)展。結合部門法律法規(guī)學習，采取集中學習與自學相結合，學習法律理論與法律條文相結合的方法，繼續(xù)堅持和完善學法制度。加強對法律知識學習和普及活動的管理指導，及時調(diào)整普法內(nèi)容，把實際工作中的好經(jīng)驗好做法提煉總結、上升固化為規(guī)范，逐漸補齊制度短板，爭取各項工作都有章可依、有據(jù)可循。

　?。ǘ娀瘓?zhí)法隊伍建設，著力打擊欺詐騙保。積極組織執(zhí)法人員參加業(yè)務培訓，提升行政執(zhí)法人員依法行政的意識和能力。依托精細化考核，加強對依法行政工作的監(jiān)督管理，督促執(zhí)法部門及其工作人員自覺落實“雙隨機、一公開”、執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法治審核等制度，持續(xù)提升執(zhí)法能力和執(zhí)法效能。不定時深入基層調(diào)研，及時了解欺詐騙保相關問題情況，研究制定相關應對措施和方法，加大對欺詐騙保行為的打擊查處力度，維護醫(yī)?；鸢踩?。

　?。ㄈ┩貙捫麄魉悸罚瑺I造濃厚氛圍。全面落實普法宣傳責任制，在“誰執(zhí)法誰普法”普法責任制基礎上，進一步細化各股室在普法中的責任。打破傳統(tǒng)宣傳方式，與現(xiàn)代網(wǎng)絡傳媒宣傳相結合，創(chuàng)新宣傳方式方法，拓展宣傳渠道，確定宣傳重點，不斷總結經(jīng)驗，把握規(guī)律，努力創(chuàng)新活動形式，使普法真正走入日常生活、走入人民群眾。

　　（四）進一步深化法治建設“放管服”改革。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務流程，提升政務服務效率和質量，推動醫(yī)保信息平臺建設與應用，提升數(shù)據(jù)治理和監(jiān)管水平。展望未來，陸豐市醫(yī)療保障局將繼續(xù)深入貫徹習近平法治思想，以法治為引領和保障，助力我市做實做強西承東聯(lián)橋頭堡、全力打造東海岸重要支點，為人民群眾提供更加優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療保障服務。

　　陸豐市醫(yī)療保障局

　　2025年1月6日